Як побудувати дерево причин? Метод

Коли трапляється нещасний випадок на виробництві, необхідно проаналізувати причини, що спричинили його, щоб вжити коригувальних або запобіжних заходів. Дерево причин - це інструмент, створений для цієї мети.

Що таке дерево причин?

Це підхід, розроблений INRS у 1970 -х роках, мета якого - висвітлити всі причини виникнення нещасного випадку на виробництві.

Корисність цього засобу

У графічному вигляді, Дерево причин дає змогу зрозуміти обставини, що спричинили аварію (або інцидент). Цей засіб особливо корисний для виділення та розуміння складної комбінації подій.

Він пропонує об’єктивну основу, яка допоможе зацікавленим сторонам зробити крок назад і побудувати діагноз ситуації.

Це полегшує аналіз причин і дозволяє вживати ефективних заходів запобігання, щоб запобігти повторенню прикрої, навіть драматичної події.

Нарешті, робота, проведена над причинами, дозволяє виділити фактори, що спричиняють аварії, які можуть спричинити інші події, крім досліджуваного випадку. Наприклад: періодична відсутність навчання з основних пунктів безпеки у майстерні.

Цей інструмент можна використовувати для інших цілей, особливо для вирішення проблем

Метод розробки дерева причин

1. Створити робочу групу

   Мета-створити групу, до складу якої входять люди, пов’язані з аварією, інші, які мають корисні навички аналізу фактів і, нарешті, особи, які приймають рішення, вживати необхідних заходів. Важливо: аналіз слід розпочати якомога швидше після аварії.

2. Зберіть факти

   Перший крок - перерахувати факти. Вони бувають 2 видів:

   • - спостереження, зроблені на місці аварії та робочому середовищі
   • - зворотний зв'язок від людей, які беруть участь безпосередньо чи ні : ієрархічний начальник, колеги, свідки, пов'язані відділи … Якщо необхідно, задайте питання різним профілям, тому що в залежності від їх чутливості одні побачать технічну сторону, інші - людську тощо.

   В обох випадках необхідно дотримуйтесь важких фактів та цілі, а не думки, судження чи інші оцінки, що випливають з особистого судження чи тлумачення.

   Методи допомоги збору

   1 - Метод ITAMAMI - Факти, на які слід звернути увагу, стосуються 5 категорій:

   • Я : особистість - жертва: їх навички, профіль, психологічний стан - тощо. - ВООЗ ?
   • ВАШ - завдання - характеристика завдання - Що?
   • МОЙ - використовуваний матеріал - з чим?
   • MID - навколишнє середовище - робоче місце, місце тощо. Де?

   Варіація існує шляхом поділу ТП на Т-завдання та А-діяльність: перша- мета, а друга- спосіб виконання завдання.

   2 - Діаграма Ісікава , особливо з його версією 5M - класикою для дослідження першопричин.

   3 - 5 чому : проаналізувати причини та відкрити нові шляхи для вивчення.

   Крім того, з цими методами можна використовувати ще 2 поперечні інструменти:

   • - мозковий штурм для заохочення творчості
   • - мислення для візуалізації інформації

   Однак не намагайтеся замовляти речі, які є у вас зараз. Мета цього етапу - зібрати якомога більше інформації, щоб нічого не забути. Див. Принцип MECE (Взаємовиключно, Колективно вичерпно).

   Для опису факту використовуйте просту і стислу лексику. Кожен повинен легко розуміти, незалежно від його професії чи спеціальності.

   Примітка: важливо зібрати ці фактичні дані якомога швидше після нещасного випадку.

3. Побудова дерева причин

   Отримавши всі факти, настав час перейти до побудови графічної схеми. Метод заснований на ітераційному опитуванні, щоб повернутися від наслідків (нещасних випадків) до причин.

   Зробити це, зверніть увагу на крайній факт справа , потім задайте собі ці питання і запишіть відповіді, починаючи зліва. Це попередні факти.

   • Що потрібно, щоб це сталося?
   • Чи достатньо цього для пояснення цього факту?

   І зробіть те ж саме для кожного факту.

   Приклад:

   

   Аварія: Алена збив навантажувач

   Що потрібно, щоб це сталося?

   1 - 1: Ален присутній у зоні розвантаження вантажівок

   • Чи достатньо цього для пояснення цього факту?

   Немає : Що ще було потрібно, щоб це сталося?

   1-2: Освітлення території несправне

   • Чи достатньо цього для пояснення цього факту?

   Немає : Що ще було потрібно, щоб це сталося?

   1 - 3: Те, що піддон заважає водію побачити Алена

   …

   Потім візьміть кожен факт з попереднього рівня та використовуйте те саме запитання

   1 - 1: Ален був присутній у зоні розвантаження вантажівок

   Що потрібно, щоб це сталося?

   1 - 1 - 1 : Змінено доступ до офісів служби логістики

   • Чи достатньо цього для пояснення цього факту?

   Немає : Що ще було потрібно, щоб це сталося?

   1 - 1- 2 : Що поблизу місця розвантаження немає жодного попереджувального знаку про небезпеку

   тощо.

   Дійте так само для наступних рівнів

   Типи посилань

   Зупинимось на природі посилань, які пов'язують 2 або більше фактів:

   • - послідовність: коли діяльність залежить тільки від однієї
   • - сполучення: коли факт виникає шляхом поєднання кількох інших попередніх фактів
   • - диз'юнкція: коли один попередній факт породжує кілька різних наслідків